Dans le cadre de la procédure de signalement des infections nosocomiales, le CCLIN Paris - Nord a été saisi pour des cas groupés de contamination par le virus de l'hépatite C chez des patients ayant eu une anesthésie générale au cours d'une même session opératoire.
Les premiers éléments de l'investigation ont montré que cette contamination pouvait être liée au partage d'un même flacon de FENTANYL pour plusieurs patients.
La contamination du flacon de Fentanyl s'explique par l'utilisation pour le même patient, porteur du virus C, de la même seringue et de la même aiguille pour injecter le produit et le prélever à nouveau dans le flacon. Ce flacon contaminé a été utilisé pour d'autres patients.

Compte tenu du risque que cette pratique peut générer dans les établissements de santé, le CCLIN Paris - Nord rappelle les mesures de précautions suivantes à partir des recommandations éditées en décembre 1997 par la Société Française d'Anesthésie - Réanimation et en 2002 par le CTIN ("désinfection des dispositifs médicaux en anesthésie et en réanimation"):

Le matériel utilisé (seringues, tubulures, robinets à 3 voies, ampoules et flacons) est à usage unique et destiné à un seul patient. Après connexion à la ligne de perfusion intraveineuse d'un patient, il doit être considéré comme potentiellement contaminé et donc uniquement utilisé pour ce patient, puis éliminé après usage ou au plus tard à la fin de l'anesthésie du patient concerné.

L'utilisation de flacons monodoses d'anesthésiques est recommandée. Si un flacon multidose est utilisé, il ne doit l'être que pour un seul patient.

Le CCLIN Paris - Nord demande aux responsables des équipes d'hygiène et aux présidents de CLIN de s'assurer que les pratiques recommandées sont en vigueur dans leur établissement.