Merci de remplir ce formulaire pour votre inscription à la surveillance 2011 (du 1er janvier au 31 décembre 2011). Recueil en 2012.
Contact email : epidemio.cclin@sap.aphp.fr
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Président du CLIN :
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Référent de l'enquête ATB (obligatoire) :
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Prénom :
Service :
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Téléphone : ni espaces ni points
2ème Référent de l'enquête ATB (facultatif) :
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Téléphone : ni espaces ni points