Merci de remplir ce formulaire pour votre inscription à la surveillance 2012
(données du 1er janvier au 31 décembre 2012).
Contact email : cecilia.campion(at)sap.aphp.fr
Identification de l'établissement :
Nom Etablissement :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Président du CLIN :
Nom :
Prénom :
Email :
AU MAXIMUM 3 ACCES POSSIBLES à l'application Web-AES
Référent Web-AES
(médecin du travail ou de la personne coordonnant cette surveillance au sein de l'établissement) :
Nom :
Prénom :
Fonction :
Email (obligatoire) :
Téléphone :
Adresse si différente de celle de l'étab :
Utilisateur n°2 de l'application Web-AES (facultatif)
Nom :
Prénom :
Fonction :
Email (obligatoire) :
Utilisateur n°3 de l'application Web-AES (facultatif)
Nom :
Prénom :
Fonction :
Email (obligatoire) :